------------------------------------------------------------------- Quironautas: Errare humanum est, sed perseverare diabolicum.

lunes, 26 de septiembre de 2011

Errare humanum est, sed perseverare diabolicum.


Qué difícil es reconocer un error ¿verdad?, es como el hijo ilegítimo de un cantante famoso... normalmente cuando metemos la pata en algo, lo primero que nos viene a la mente es la miriáda de "esqués" que podemos decir...
-Es que... no lo sabía
-Es que... yo no estaba ese día
-Es que... no encontré el protocolo
-Es que... iba con prisa
-Es que... hay mucha presión asistencial...
Los Esqués son muchos y cobardes, pero también es muy importante saber comunicar un error.

En mi práctica diaria me encuentro en las dos caras de la moneda con la misma asiduidad, meto la pata cada dos por tres y al mismo tiempo debo comunicar a otros que son ellos los que la han metido.

Reconocer un error nos hace mas íntegros y honestos, sea cual sea el alcance del mismo, reflexionar sobre porqué se ha cometido, analizar las causas y ver cómo se podrían haber evitado propiciará que en el futuro no lo comentamos nosotros mismos, o incluso que no lo cometan el resto de compañeros (si hablamos del ámbito laboral).

Imagino que en la moral de todos está anclado ese principio básico que es el de rectificación, ya se sabe, errar es humano y rectificar de sabios, pero creo que como anunciaba antes tan importante es reconocerlo como saber comunicarlo.
A lo largo de mi vida ( no diré extensa jeje) me he encontrado con muchos tipos de comunicadores de errores. ¿Que qué es eso? Un comunicador de errores es una persona que se da cuenta de que has cometido una falta y te lo comunica, bien porque sea su deber ( un jefe, un padre, el inspector de hacienda...) o bien porque disfruta de ello.

Tenemos al comunicador YATE:
Este es el que siempre supo que el error se iba a cometer, y YA TE lo había avisado, YA TE lo dijo y YA TE tenías que haber dado cuenta.
Normalmente este tipo de personas nos irritan, son muy del estilo "mami" que parece que siempre saben lo que va a a pasar, pero nunca jamás hacen nada por evitarlo.
Lo que conlleva un comunicador YATE es que la persona advertida, no se de cuenta del error, ni de las causas, consecuencias o peligrosidad del mismo, simplemente suelte un "vaaaaaaale" y continúe trabajando como si tal cosa.

Tenemos también al comunicador "TU LA LLEVAS":
Sí... tú la llevas porque parece que te suelte un "te pillé" cada vez que te dice que has metido la pata.
Este tipo de comunicador, suele agotar a la gente, porque consigue tener en vilo a todo el mundo, temeroso de cometer un error ( lo cual suele propiciarlo ) y no ponen atención a las tareas que se están realizando, si no simplemente a que el "TU LA LLEVAS"  no les pille cometiendo una falta.

También está el "PAYASO"
Son los de "y tu más", personas que habitualmente son bastante desastre en su labor diaria y que de pronto, aunque no les falte razón, se cargan de un desconocido aire de superioridad y al comunicar el error a otra persona disfrutan haciendo entender que son mejores... en esto muchos políticos tienen una graaaaan experiencia ;)

Seguro que a todos vosotros se os ocurren un montón más de categorías donde meter a maestros que hemos tenido de niños, abuelas cascarrabias, jefes implacables e incluso compañeros perfeccionistas...
Pero lo más importante, es que tomemos conciencia de que cómo notifiquemos un error es un pilar básico en la prevención del mismo.
Evitar la presencia de terceras personas y hablarlo en privado a ser posible, nunca adoptar un tono punitivo, hacer comprender el alcance del error y las consecuencias y charlar sobre las posibles soluciones para evitar que se comenta nuevamente son solo algunas obviedades para los errores del día a día que a veces no tenemos en cuenta porque nos traiciona el temperamento, la urgencia o la presión asistencial...

Por lo que a mí respecta ojalá poco a poco me comuniquen cada vez menos errores y aprenda de cada uno de ellos, y por la otra aprenda a comunicarlos de forma eficiente.

Al final lo importante es que ganemos todos, los profesionales y en nuestro caso, el paciente.

2 comentarios:

  1. A ver si por Crome puedo comentar...

    Dije ayer que la comunicación de errores es el punto clave de la nueva cultura no punitiva de la seguridad del paciente y que en muchas ocasiones no es el mensaje en sí o la parte "no verbal" la que daña sino el medio.

    Yo, personalmente, soy partidario de comunicar estos temas en privado y con cierta distancia temporal del hecho. Y cualquier análisis que se realice sobre un hecho así debe incluir a más de una persona formada sobre esa labor (la de análisis de EAs) Ya sé que algunas personas son dadas a "ventilar" estos temas y más si hay pacientes delante porque creen que refuerzan su imagen de 'control' del equipo cuando lo que hacen es descontrolarlo, pero contestar "con la misma piedra" haciendo relucir los fallos de los demás nos lanza por una espiral de reproches nada fácil de parar y, lo peor, de la que ninguna lección o mejora puede ser obtenida.

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  2. Efectivamente, me preocupan más los errores de los que nadie se da cuenta que los que nos echamos en cara unos a otros.
    Me preocupa como se comunican; cualquier consejería de salud que se precie tiene un sistema de declaración de incidentes "anónimo".
    Me preocupa que poco sabemos que pasa con esas declaraciones, que se hace con ellas, a dónde van a parar,...
    Sabiendo que el 80% de los incidentes se producen por fallos humanos, me preocupa como se gestiona cuando estos fallos producen accidentes, que pasa con las personas que han fallado.
    En mi corta vida laboral, he tenido muchos fallos, de unos pocos he sido consciente y últimamente los intento declarar, si bien más allá de un acuse de recibo no he visto nada concreto, ninguna medida, vacío...
    En otras ocasiones uno es testigo de acciones un poco arriesgadas que se siguen repitiendo, y repitiendo, y repitiendo... ¿No aprendemos?
    Sabemos que medidas generan seguridad y cuales no, y sin embargo, por qué no se adoptan las primeras?, ¿Qué hay de la cultura de seguridad?, ¿Qué hay de evaluar plantillas?, ¿Hablamos de ergonomía y riesgos psicosociales?,...
    Contrariamente a Salva, mi opinión es que los EAs deben declararse de inmediato, con todo en fresco, y estudiarse cuanto antes, como se hace en accidentes aéreos o ferroviarios. Por cierto, que tanto compararnos y aun tan lejos!!...

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