------------------------------------------------------------------- Quironautas: A vueltas con el tiempo muerto

lunes, 12 de noviembre de 2012

A vueltas con el tiempo muerto

Tras este mes convulso de sentimientos encontrados, espero volver a la senda de escribir al menos uno o dos post al mes como venía haciendo.
Mi pronta maternidad me deja bastante tiempo libre para poder dedicarme a estas cosas, y olvidarme un poco de mis tareas de "maruja".

Los tiempos quirúrgicos tienen una razón de ser, cada cosa se hace en un momento determinado, por una persona determinada y lo más importante tiene un porqué. Alterar esos ritmos, puede surtir efecto en muchas ocasiones, ahorrando costes, sacando más rendimiento quirúrgico y acortando tiempos, del mismo modo que desoír los protocolos de seguridad de un pabellón (por poner un ejemplo de actualidad) metiendo más gente de la permitida, o reconociendo menos ocupación de la real para ahorrar en personal y sacar mas por la venta de entradas. Este método, a la vista está, funciona en un porcentaje alto de las veces, se ahorra dinero por una parte y se gana exageradamente por otra. Pero el porcentaje, pese a ser alto, no es seguro, ya que por una sola vez que se salga de ese porcentaje la pérdida es irrecuperable.

Acelerar los tiempos quirúrgicos sin una base estudiada puede implicar desde accidentes con el personal, hasta un mayor número de infecciones, pasando por posteriores retrasos por no tener preparados materiales o equipos de personas.
No estamos hablando de una "fábrica de chorizos" como suele decir uno de mis cirujanos, sino de personas de carne y hueso que se merecen el mejor de nuestros cuidados.
Bien es cierto que podemos mejorar, eso es evidente, y que podemos ser más eficientes, pero siempre sujetos a unas normas y a unos porqués.

Os paso una imagen del ministerio de sanidad sobre las definiciones para medir la utilización de los quirófanos en el SNS y los tiempos que abarcan y simultanean.

1.- Entrada al BQ: hora de llegada del paciente al BQ.
Para que el paciente pase al Bloque Quirúrgico, todas las pruebas, todo el instrumental y todo lo relacionado con la Intervención Quirúrgica debe estar sino dispuesto al menos confirmado y asegurado. ( Ej, no hace falta tener la mesa quirúrgica puesta, pero si saber que están las cajas de instrumental que se van a usar)
2.- Entrada a quirófano: hora de entrada del paciente al quirófano.
Para entrar al quirófano es imprescindible contar con el equipo quirúrgico, sin contar con todo el equipo quirúrgico no se puede proceder a anestesiar a un paciente, ya que si falta alguien puede suspenderse la intervención. A parte que los miembros del equipo debieran presentarse al paciente, y revisar su historia y abordaje quirúrgico en común.
3.- Comienzo de la técnica anestésica: momento en que se comienza a realizar la técnica anestésica, en el caso de anestesia regional, o se comienza la inducción anestésica en caso de anestesia general. 
(*).- Cuando se utilice un antequirófano, u otra dependencia, para realizar la técnica anestésica, el orden de estos pasos será inverso.
Por ejemplo para un plexo en mi centro hospitalario, los tiempos interintervenciones se solapan, la enfermera de anestesia y el anestesista ( en cuanto se libera de la intervención anterior) van anestesiando a siguiente paciente sin esperar a limpiar y preparar el quirófano, el paciente lo ha pedido la enfermera de anestesia antes de finalizar la intervención anterior, ahorrando tiempo.
4.- Fin de la técnica anestésica: momento en que el paciente tiene un nivel anestésico adecuado para que se pueda proceder a situarle y prepararle para la cirugía y no quedan pendientes tareas de anestesia que interfieran con la preparación y colocación (Ej.: monitorización invasiva).
Este tiempo en muchas ocasiones es el caballo de batalla de los cirujanos, que en su escasa paciencia para la espera, a veces no se dan cuenta de que cada paciente es un mundo, y que hay anestesias que salen "redondas" y en a penas 5-10 minutos están listas, y otras, por el tipo de paciente, se tarda el doble o el triple.
5.- Comienzo de la cirugía: hora de comienzo de la técnica quirúrgica (hora de la incisión quirúrgica en los procedimientos invasivos, hora en que se comienza la técnica para introducir la escopia en los no invasivos).
Para algunos cirujanos, que llevan esperando desde que entran por la mañana, ( si es la primera intervención) los puntos del 1 al 4 son tiempo muerto porque están esperando. Es cierto que no todos son así, pero casi siempre las voces mas críticas con el "malgasto del tiempo" son las que parecen no ver el ajetro febril que se produce antes de que ellos entren en acción.
6.- Final de la cirugía: hora en que finaliza la técnica quirúrgica (hora en que el cirujano ha finalizado toda maniobra sobre el paciente y se pone el último apósito cutáneo sobre la incisión quirúrgica).
En muchos casos, el cirujano principal deja al ayudante ya la instrumentista cerrando el paciente y sale del quirófano a realizar el informe o tomarse un café. Para algunos su tiempo de espera hasta que entra de nuevo a quirófano empieza a contar aquí.
7.- Salida de quirófano: hora de salida del paciente del quirófano.
Aquí no han definido el tiempo en que habiendo salido el paciente de quirófano, aún no puede entrar la limpiadora porque se está recogiendo y colocando el instrumental para pasarlo a esterilización. No suele ser mucho tiempo, pero en determinadas cirugías con mucho instrumental puede llevar tiempo. A parte que las auxiliares y el celador deben recoger todos los soportes utilizados y limpiarlos antes de guardarlos, evidentemente la limpiadora no puede entrar hasta que no cese todo ese trajín de gente y le dejen el quirófano medianamente diáfano para limpiar.
8.- Fin de la limpieza del quirófano: hora en que la limpieza del quirófano ha terminado y se puede comenzar a preparar el instrumental y equipamiento necesarios para la siguiente intervención.
Mientras se está efectuando la limpieza y estando el equipo de enfermería liberado de la intervención anterior se va pidiendo el siguiente paciente (solapando tiempos)
9.- Fin de la preparación: momento en que el personal de enfermería ha terminado la preparación del quirófano y puede ser trasladado al quirófano el siguiente paciente.
10.- Hora de salida del BQ (*): hora de salida del paciente del BQ.
A.- Tiempo de espera del paciente en el BQ: desde la llegada de un paciente al bloque quirúrgico hasta su entrada a quirófano.
B.- Tiempo de la inducción anestésica: desde la entrada del paciente al quirófano hasta el fin de la inducción anestésica. Si la técnica anestésica se realiza fuera del quirófano este tiempo se medirá desde el comienzo de la técnica anestésica.
C.- Tiempo de preparación quirúrgica: desde el fin de la inducción anestésica hasta el comienzo de la técnica quirúrgica. Es el tiempo empleado en la colocación del paciente, la preparación del campo y del instrumental quirúrgico.
D.- Tiempo de cirugía: desde el fin de la inducción anestésica hasta el final de la técnica quirúrgica.
E.- Duración del procedimiento quirúrgico: desde la llegada al quirófano hasta la salida del paciente del quirófano. En caso de que la técnica anestésica se realice fuera del quirófano, este tiempo se medirá desde el comienzo de la técnica anestésica.
F.- Tiempo de cambio del quirófano: desde la salida de un paciente del quirófano hasta la llegada al quirófano del siguiente paciente.
Utilización del quirófano porcentual: se puede calcular globalmente o para una especialidad quirúrgica determinada. En este último caso sería:
(Tiempo de quirófano efectivamente utilizado por una especialidad
quirúrgica + tiempo de cambio de quirófano medio de esa especialidad
por cada jornada analizada) / Horas de quirófano asignadas a
la especialidad x100
Puede ser mayor de 100% si se ha prolongado el quirófano.
Es importante que se sume un tiempo de cambio medio por cada jornada quirúrgica del periodo de tiempo analizado ya que, de este modo, se puede conocer el tiempo que el quirófano queda realmente disponible para poder realizar más cirugías. 
Utilización del quirófano bruta: se puede calcular globalmente o para una especialidad quirúrgica determinada. Para el cálculo global:
( Σ Tiempos quirúrgicos / Horas de quirófano disponible) x100
Para el cálculo de la utilización bruta para una determinada especialidad:
Tiempo quirúrgico / Horas de quirófano asignadas a la especialidad
x100
No tiene en cuenta el tiempo de preparación y de limpieza de los quirófanos, y por tanto cuanto mayor sea el número de procedimientos realizados menor será la utilización al aumentar el número de cambios de quirófano.
 Con esta consecución de tiempos, podemos ver claramente, como un cirujano que termine de cerrar a un paciente y salga de quirófano, puede percibir que el tiempo es exagerado hasta que nuevamente está todo listo para iniciar la siguiente intervención.

Es básico para el buen funcionamiento del quirófano ser conscientes de todos estos tiempos y del verdadero significado del rendimiento quirúrgico . No es un porcentaje tirano que debemos cumplir como corderillos, sino que la dirección debe comunicarse con los implicados y buscar cómo mejorarlo, dónde hay problemas y dónde se pueden encontrar soluciones.
Si por ejemplo, el personal que tiene que acudir al quirófano no aparece hasta las 9 de la mañana, difícilmente se puede pasar a quirófano antes de esa hora, si las pruebas que tiene que tener realizadas el paciente y su historia no están correctas, no se puede pasar a quirófano sin la certeza de que todo esté correcto o si se desconoce la técnica quirúrgica, el instrumental a utilizar, el tiempo medio de intervención...

La base es la COMUNICACIÓN de todo el equipo quirúrgico, desde el cirujano que proyecta la cirugía hasta el personal de limpieza que debe saber cuántas y de qué tipo son las intervenciones.
Personal entrenado, perfecta preparación, comunicación y reuniones quirúrgicas con todas las partes implicadas EFECTIVAS.

Me he cansado estos años de asistir con toda mi buena voluntad a reuniones quirúrgicas, donde se supone que las partes implicadas preparan las sesiones de la semana siguiente en quirófano, para ver con mas cansancio cada vez, que los partes quirúrgicos no se entregan en esa reunión, que aunque se entreguen se cambian varias veces antes de la intervención ( a veces informados correctamente, a veces no) y cómo en ocasiones, ese foro se convierte en el lugar de gimoteo de unos y otros por lo mal que va todo, sin ejercer jamás un "mea culpa" y ponernos manos a la obra para ver en qué podemos mejorar.

Mi personal (DUE, Aux, Celador...) podemos estar mas entrenados, podemos mejorar la comunicación con la planta, podemos transmitir mejor la información cuando hay un cambio. Pero está claro, que TODOS somos un equipo y debemos funcionar como tal, si para cuando hay que pasar al paciente a quirófano nos falta el anestesista, porque está ocupado en otra cosa y no nos lo ha comunicado, o si tras pedir un paciente a la planta, lleva una hora esperando en el antequirófano porque el cirujano tiene una reunión y no consideró importante decírnoslo, está claro que algo estamos haciendo mal.

El equipo debe llegar a la hora TODO, porque todo el trabajo es importante, porque enfermería puede necesitar preguntar a las 8 de la mañana que instrumental prefiere ante una intervención atípica, o un anestesista puede necesitar confirmar cuánto tiempo estimado durará la intervención para decidir las dósis que va a utilizar.

Nadie es más importante que nadie, y en la base de esa COMUNICACIÓN está la posibilidad de mejorar  los rendimientos y aprovechar correctamente los recursos, que están los tiempos para bromas.

Bibliografía:
Bloque quirúrgico

PD. Si en todas las alusiones al personal, veis que escribo en masculino, no es que no haya cirujanos, celadores, anestesistas etc mujer, es que me crié en la enseñanza que el masculino hablando en general es neutro. :)