------------------------------------------------------------------- Quironautas: 07/01/2011 - 08/01/2011

miércoles, 20 de julio de 2011

Las buenas maneras


A razón del post de @juliomayol sobre la educación en quirófano, y como estamos de vacaciones y la neurona está reblandecida... ( por la lluvia no por el sol ) me apetece comentar un poco las conductas de los diferentes profesionales en el ámbito quirúrgico.
Además, el recordado post de Cuadrenillo d@ enfermeir@ sobre la enfermería quirúrgica: dedicada a un quirófano seguro, retuiteada por @Ebevidencia parece que me ha venido al pelo para ilustrarme.

¿Cuántas veces en mitad de una cirugía hemos tenido que escuchar gritos y voces, e incluso palabras algo subidas de todo?

Con el paso de los años cada vez nos hacemos más inmunes, y también, cuando pasamos tiempo con el mismo equipo, ya sabemos quienes son más propensos a hacerlo.
Existen diferentes tipos de personas, que por una condición personal o laboral, creen estar en disposición de gritar a todo aquel que se cruce en su camino cuando las cosas se tuercen.


¿Qué supone esto?
Si estamos hablando de la seguridad del paciente quirúrgico, de la necesidad de comunicación antes, durante y después de la cirugía para comentar lo que se va a necesitar, lo que está sucediendo y lo que se debe vigilar o aquello que se debería haber evitado, los gritos, y los malos modos, no entran en esta ecuación.

¿Cuantas veces hemos gastado más material del indicado porque el cirujano da la callada por respuesta?
No es la primera ni la última vez, que antes de una cirugía se le pregunta al equipo A, ¿qué vais a necesitar? ofreciendo un repertorio de materiales consumibles donde pueden escoger, la respuesta muchas veces es la misma... -Lo de siempre...- Yo no se cuando se darán cuenta de que si hay diez cirujanos en muchas ocasiones hay también diez "comosiempres".

Al final terminas por llevar uno de cada al quirófano, y cuando te lo pidan, tenerlo a mano.
En otras ocasiones, la concentración en lo que se está haciendo, hace que no escuchen lo que sucede alrededor suyo, y ya se les puede preguntar varias veces lo mismo, que el silencio es la única respuesta, eso sí, cuando entregas el material que usan "como siempre" y no es el que tenían en mente entonces se produce una explosión de improperios y de "deberías haberlo sabido".

Sin embargo hay otros profesionales, que salvo incidencias de ultima hora, pueden decirte todo lo que van a necesitar tres días antes si hace falta.

Dicen que cada maestrillo tiene su librillo, y en la medicina no se hace una excepción, si nosotras simplemente para coger una vía, tenemos unas u otras costumbres, para la realización de una cirugía de varias horas es lógico que los cirujanos también tengan sus costumbres.

Parte de la culpa de la no planificación de las cirugías, es de la propia enfermería, pues muchos están acostumbrados a enfermeras "de toda la vida" que conocen sus costumbres y manías y que se anticipan a lo que van a hacer hasta en las circunstancias críticas, pero, como no todos los equipos llevan trabajando juntos diez años, las plantillas se mueven, y la lectura de mente no es una asignatura troncal en la carrera, la necesidad de preparar las cirugías con los especialistas es vital para asegurar la adecuada gestión de los recursos materiales, y lo que es mas importante, la seguridad del paciente.

Poner en común la historia del paciente, ser todos CONSCIENTES de sus alergias, enfermedades de interés, lugar de incisión, premedicación, material necesario, y material accesorio etc, ahorrará carreras durante la cirugía, gritos, malos modos y malestar en general.


¿Pero porqué hay gente reticente?
De forma jocosa creo que hay tres categorías de personas, que por la posición "de fuerza" que creen tener para con el resto, hace que sus INSEGURIDADES se transformen en gritos. Al fin y al cabo, si la culpa es de  otro, no lo es mía...
En esta clasificación no se libra ninguna categoría profesional, que como las meigas haberlos, hailos, tanto entre médicos, enfermeras, auxiliares, celadores...

Creo que podría dividirlos así:
Posición por estatus: Son los "tarzanes" Yo tarzan, tu jane... o Yo médico, tu...
Posición jeránquica: Son los "Llongueras", porque yo lo valgo... jefes de servicio, supervisores, direcciones...
Posición veterana: Son los "peinacanas", Porque, sabe mas el diablo por viejo...

Y seguro que hay más, pero así que me vengan a la cabeza son las tres categorías que se me ocurren.

Quién no ha sido enfermerína novata y ha tenido que aguantar alguna que otra salida de tono de una enfermerona de las "peinacanas" por un "quítameparallá", o instrumentando en una cirugía que te has preparado la noche anterior como buenamente has podido, has recibido un grito de un cirujano "tarzán" que te ha repetido quince veces que quiere tijera y tras ofrecersela otras quince te grita ¡quiero sutura o es que no me oyes!. Y la básica, de un supervisor/a  "llongueras" que te pega un bocinazo por que se te ha salido un rizo del gorro, mientras ella tiene todo el flequillo monamente colocado fuera de él.

¿Cuántas anécdotas podríamos escribir no?

Pero realmente ¿cual es el transfondo de esa mala educación? la INSEGURIDAD.

Todas esas categorías que he destacado con una dósis de humor y una pizca de mala leche, tienen en común lo mismo, la inseguridad en el ámbito laboral, e incluso me aventuraría a decir que en la vida personal.

En un momento de tensión, como es el desarrollo de una cirugía, sobre todo si el tema se complica, el hecho de asumir cada uno sus responsabilidades, hace en muchas ocasiones que la tensión suba a niveles muy elevados, es en ese momento, cuando cualquier error, cualquier alteración de lo que cada uno tiene en mente, hace que se crispen los nervios y se eche la culpa a quien se tiene más cerca.

Todos hemos visto a profesionales que en los momentos de máxima tensión, parece que hasta disfruten, están calmados y dan las órdenes una a una, tranquilamente y sin prisa pero sin pausa, sin embargo, otros profesionales, a priori tranquilos y afables, sufren una transfiguración en momentos de estrés, distorsionando lo que pasa a su alrededor como si todo estuviese en su contra...

Deberíamos aprender a confiar unos en los otros, a tener espíritu de equipo, a darnos cuenta de que solo somos patas de una mesa, y que cuantos más seamos, mas estable estará esa superficie, que al fín y al cabo es el paciente.

Siempre digo que los problemas personales se tienen que quedar a la puerta del hospital, pero creo que los prejuicios, los estatus, las inseguridades y los miedos también deberían quedarse allí.

Traspasada esa puerta, no hay jerarquías, solo hay un equipo de trabajo, que se comunica y se articula para un objetivo común, conseguir lo mejor para el paciente.

jueves, 14 de julio de 2011

Montaje de la pieza de mano del bisturí armónico "sonosurg"

Bueno, inicio hoy mis pinitos con la edición de vídeo, la música no es que le pegue demasiado... y el texto mejor en un color mas oscuro, y las transiciones...
A ver... que es la primera, y mañana me quedo de vacaciones ¡¡que ya tengo la cabeza en otra cosa!!
¿Lo importante? que nos sirva para no confundirnos a la hora de montar el equipo y no perdamos tiempo.


miércoles, 13 de julio de 2011

Tiempos "MUERTOS" quirúrgicos, lo siento pero nuestro trabajo no está muerto.


Cada día que pasa escucho el mismo lamento (no boliviano, sino asturiano) a cada intervención que pasa... -¡Esos tiempos muertos! ¡Llevo parado una hora!, por dios, pagar a un especialista para que esté sentado...-

La coronaria de momento es joven y aguanta, pero como me siga mordiendo la lengua... en una de estas me la trago y no llego al box de paradas.

¿Qué entendemos como tiempos muertos quirúrgicos?

Pues sinceramente depende de a quién le preguntemos, para el cirujano, es el tiempo que transcurre desde que da el último punto, y sale del quirófano, hasta que de nuevo está cortando piel del siguiente paciente.
Si preguntamos a enfermería... simplemente no existe o es el microlapso de tiempo que transcurre desde que el suelo se está secando dentro del quirófano y pueden entrar a colocar el material sin hacer patinaje artístico.

Hoy me he propuesto realizar el siguiente experimento, voy a poner una cámara de vídeo enfocando a la puerta de uno de nuestros quirófanos y comenzar a grabar en el momento en que el cirujano principal sale del quirófano, la dejaré grabando hasta que entre el siguiente paciente, y nuevamente se laven para entrar los cirujanos. Lo editaré, aceleraré y pondré un crono en la parte de abajo para conocer el tiempo que transcurre, y será seguramente como aquel anuncio sobre el abuso del alcohol... esto es lo que él ve... esto es lo que ven los demás.

Lo que el cirujano ve es que sale del quirófano, escribe la historia clínica y se imbuye en una nube de café, pinchito y charleta hasta que se cansa en la salita, y comienza a "bufar" como un gato.

-¡Buf! vaya horas que son, ¡Buf!, me pagan por estar sentado, da gusto, ¡Buf! ¡menuda gestión que tenemos!...- y así un buen rato hasta que se cansa o se enfrenta a alguna enfermera (muchas de las veces yo misma).


 El tic - tac de su reloj empieza a contar en ese momento.


Mientras tanto lo que el resto del personal ve es que las enfermeras del quirófano terminan de colocar los apósitos al paciente, los drenajes y sondas para que vaya correcto a la REA.

Anestesia va despertando al paciente, que tiene la mala costumbre de no hacerlo estilo mentalista (1. 2. 3 ya! ¡despierta!) y obviamente según el tipo de anestesia y según el propio paciente, este paso puede tardar mas o menos del preciado tiempo... "muerto".

Al tiempo, la enfermera instrumentista está recogiendo el instrumental, desmontando lo que proceda e indicando a la auxiliar de esterilización las incidencias pertinentes hasta que ésta se lo lleva para procesarlo.


La circulante, cierra la hoja quirúrgica en Selene (si le deja) y sale con el paciente y el anestesista a la reanimación.

La auxiliar de enfermería del quirófano entra a limpiar aparatos y a reponer lo necesario, a recoger lo que quede pendiente, y dejar el quirófano lo más diáfano posible junto con el celador para que limpieza pueda entrar (muchas de las veces casi simultáneamente).

A su vez la enfermera instrumentista, que será la circulante en la siguiente cirugía, llama a la planta para pedir el siguiente paciente si es que la enfermera de anestesia no lo ha hecho ya o no está disponible ese día.

En planta a la llamada de enfermería, corroboran identidad y preparación del paciente y avisan al celador para que lo pase a quirófano, y en unos 10-15 mimutos desde la llamada el paciente entra en nuestro bloque quirúrgico donde, mientras se limpia y ordena el quirófano la enfermera, ahora circulante, recibe al paciente cotejando sus datos y preparación, salvo que la enfermera de anestesia esté disponible y lo haga ella.

Simultáneamente, en el quirófano, una vez seco (cosa que le cuesta mucho entender al equipo A), la enfermera ahora instrumentista con la auxiliar, introducen las cajas de instrumental y packs de fungible, al tiempo que el celador coloca los soportes pertinentes y moviliza el aparataje necesario.

Se lava y con su compañera, va disponiendo la mesa quirúrgica, cuando todo esto está ok, avisan al anestesista y de acuerdo se pasa al paciente para realizar la anestesia.

Una vez hecha, da el visto bueno para que los cirujanos, que llevan todo este tiempo quejandose del tiempo muerto, realicen el lavado quirúrgico y entren al quirófano.

Ya se que para los que trabajáis en quirófano lo que os estoy contando es una obviedad, salvando las distancias de los recursos que haya en cada centro, pero si incluso leerlo nos "cansa" por lo extenso que resulta, HACERLO lo es aún mas, y lleva TIEMPO, que desde luego "muerto" no es.

Evidentemente como todo en esta vida, hay excepciones, la mayoría de nuestros compañeros cirujanos, son conscientes de toda esta labor, saben que las cosas tardan en hacerse porque llevan su tiempo, sobre todo si se quieren hacer bien, preguntan siempre antes de acceder al quirófano si ya se pueden ir lavando o si todo está dispuesto, pero es una lástima que unos pocos "quemen" al resto simplemente en muchas ocasiones, para poder salir a las dos.

domingo, 10 de julio de 2011

SELENE y CGSI... o de cómo volver loco a un enfermero


Hace ya unos días, tras un correo electrónico que recibí de este servicio de soporte al usuario, decidí que no tardando tenía que hacer una entrada sobre los servicios informáticos de los centros hospitalarios.

Para poneros en antecedentes:
El 29 de Enero de 2011 (fecha que no olvidaré nunca) el sistema informático tal como lo conocíamos hasta entonces, cambió. Había llegado SELENE.

Selene, es como tantas otras, una aplicación informática para gestionar la historia clínica, admisiones, las agendas de las consultas, laboratorio, rayos... un monstruo para gestionar toda la información dentro de un centro hospitalario.

Es una aplicación ambiciosa que pretende articular todos los elementos "informatizables" de un hospital, sin embargo como todo en esta vida, tiene digamos... matices.
El sistema, como casi todos los programas informáticos, te lo venden "pelao" de tal manera que si quieres ampliaciones o integraciones con otros servicios y programas, te toca pagar mas, y la sanidad no está para muchas florituras, la nuestra y la de todos.
El servicio de rayos se adapta a Selene a través del programa EOS, esto es, que unos trabajamos con un sistema y ellos con otro, los cortes de información son múltiples, y los problemas de comunicación por tanto también, ¿quién lo sufre? trabajador y usuario, uno porque no ve las peticiones de rayos en tiempo y forma en muchas ocasiones, se le acumula el trabajo y se "quema" y el otro porque sufre retrasos.
El servicio de laboratorio también se "integra" pero a medias, hay apartados que sí lo hacen, y apartados que no, ¿quien lo sufre? el trabajador del laboratorio que no recibe las peticiones, y por mucha muestra que reciba no la puede cursar y el trabajador que está esperando por el resultado, que no entiende el retraso, así como el paciente que al fín y al cabo es a quien más le importa dicho análisis.
Almacén no está integrado en absoluto, por lo que el inventario de prótesis y materiales que se dejan reflejados en la historia clínica, deben volver a realizarse en papel porque no hay forma de que a almacén lleguen actualizados los listados de pacientes intervenidos con prótesis ( por poner un ejemplo que conozco) por lo que sufre una y otra parte duplicando el trabajo, que en un clic se supone que se debería conocer.
Y así podríamo seguir un buen rato, algo que es muy bueno, se adapta muy mal a las necesidades de un hospital, la base de un sistema informático, debe ser la accesibilidad, la sencillez de uso, un interface intuitivo para el usuario y la interconectabilidad con otros sistemas. Características todas ellas de las que carece.

Sin embargo no todo es malo, tener a golpe de ratón en cualquier punto del hospital, acceso a toda la información de un paciente, sus placas, su analítica, alergias etc, es algo que agiliza la labor y es de las pocas cosas que hacen que los trabajadores le vean ventajas a su uso, además es verdaderamente muy parametizable, se pudo ir eligiendo en cada vista qué se quería ver, cada usuario de forma personal tiene un acceso en función de la categoría profesional e incluso del puesto de trabajo de tal manera que un internista tiene un acceso, y un traumatólogo tiene otro diferente, compartiendo algunas cosas, pero otras no, en el caso de enfermería, una enfermera de planta, tiene unos accesos y puede ver determinadas cosas, y una de quirófano otras totalmente distintas.

Existe un acceso genérico, donde a través del listado de pacientes del centro podrías ir consultando uno por uno cada uno de los pacientes, con su historia, pero como digo, UNO POR UNO.
¿El problema de esta compartimentación? Simple, que el personal eventual, e incluso el indefinido, cuando va a reforzar otros servicios, al trabajar en puestos diferentes, está muchas veces de manos atadas.
Si trabajas en quirófano, y tu siguiente contrato lo firmas en planta... tienes un problema si no te han cambiado el perfil, que salvo que vayas uno por uno, no puedes acceder a la visión de la planta de forma ágil como hacen el resto de compañeros.

Esto es lo que vivimos a día de hoy siete meses después pero... ¿Cuándo comenzaron los problemas?

La propia implantanción fue bastante caótica, parecía que venía el lobo, desde agosto de 2010 se venía rumoreando que se iba a implantar, en septiembre, en octubre, en noviembre... y así hasta que por fín en Enero fue realidad, con lo que el personal no acababa de creerse que aquello iba a suceder en serio.
Pero así fue, seis horas de formación fueron "suficientes" para que todo el personal, iniciado o no en la informática, aprendiese a manejar el programa, una semana de apoyo con personal externo in-situ y despues de eso el gran vacío telefónico.

Ahí entró a formar parte de nuestras vidas el CGSI de forma mucho mas íntima.
Ya existían desde hacía unos años, pasamos de llamar al informático del centro, que se acercaba y te solucionaba el problema en un momento, o te indicaba por teléfono la causa del problema ( conocedor como era de todos los entresijos informáticos del centro) a llamar a un teleoperador tipo "vodafone" ubicado a varios kilómetros del centro, que agradablemente te ponía en espera con un número de incidencia, hasta que días después, alguien llamaba y te solucionaba el problema, que en muchas ocasiones ya no hacía falta solucionar.

Al entrar el Selene en nuestras vidas, el problema se acrecentó. Los ordenadores en muchos casos no tienen suficiente potencial para gestionar el software, y el personal se desespera. Los cuelgues de los equipos son frecuentes, las pantallas se volatilizan sobre la marcha en un mal clic

Llamar al CGSI es toda una prueba de paciencia, al otro lado del teléfono un chaval con muy buenas intenciones, sigue toda la explicación que le estás dando, pero no la escucha, ya le puedes decir que tienes un paciente en ese momento dentro de quirófano y que en la rea van a necesitar los datos, ya le puedes decir que es importante que veas tal o cual analítica y que necesitas inmediatez, da igual lo que le digas, la contestación es siempre la misma, te tomo la incidencia y la paso como urgente...

La urgencia para esta plataforma pueden ser tres, o cuatro horas... o días.
La mayor parte de las veces, reinicias los equipos, pierdes tiempo, y te cabreas, porque no se va a solucionar nada.

Dentro de nuestros quirófanos el caballo de batalla son los "clientes ligeros" un tipo de hardware que por ser muy "mínimo" no tiene ventilador que mueva partículas y se puede introducir dentro del quirófano para trabajar con él, el problema, es que por ser tan "minimo" no es capaz de tirar por la aplicación y mucho menos por dos tareas al tiempo, por lo que cada vez que queremos generar un informe de enfermería ( tiene que abrir un simple word ) se cuelga o salta un error y directamente no te lo permite.

Imaginaros la situación, cada día en cada quirófano, una media de tres-cuatro intervenciones, implican tres o cuatro "cuelgues", tres o cuatro cabreos del personal, y tres o cuatro llamadas a la supervisora para que " por dios haga algo de una vez".
El único "algo" que puedo hacer, es llamar al CGSI, cabrearme, generar una incidencia que nadie va a mirar, escuchar cómo me dicen que la pasarán con carácter urgente, hablar con los informáticos del centro y escuchar cómo tienen las manos atadas y no pueden hacer nada sin la intercesión del CGSI y al final , llevo mas de 6 meses con la misma cantinela.

Hace dos semanas generé una incidencia en una de mis guardias porque un enfermero no tenía clave de acceso para entrar al sistema.
Dicha clave se activa de forma automática en el momento en que se registra al trabajador en nóminas, es lo que se gestiona desde el GID ( Gestion de identidad ) el problemas es, que durante el fin de semana y festivos, si sucede cualquier problema NADIE tiene acceso, por lo que hasta el lunes no se puede resolver, esto quiere decir, que si por mala pata, el viernes a las 15 horas bloqueas tu clave de acceso ( como el pin de la tarjeta vamos) hasta el lunes a las 8h no te lo van a solucionar.

Ese fin de semana un enfermero no pudo introducir datos desde el sábado a las 15h hasta el domingo  a las 22h. Y da exáctamente igual cómo te pongas.

Evidentemente generé una incidencia, y el lunes a las 8h cursé una queja formal vía e-mail.
Acostumbrada como estoy a las contestaciones automáticas de las incidencias ( vía copy paste) ya casi no doy crédito a las respuestas que me devuelven, pero esta, que fue la que me inspiró a escribir este post, me pareció el colmo, os copio lo que me contestaron:

Se ha resuelto la incidencia generada el día xx/xx/xxxx con ID xxxxxxxxxxxx
La resolución ha sido: "Se comunica a la usuaria que el problema generado se está solucionando".

Vamos que la solución es que se sigue solucionando...

martes, 5 de julio de 2011

Puesta al día con la prótesis de cadera

La articulación de la cadera es una diartrósis que funciona rotando la cabeza femoral, de forma prácticamente esférica, dentro de una cavidad cóncava, el acetábulo, llegando a crear un ángulo de hasta 130º mas o menos.

Ambos huesos están recubiertos de un tejido cartilaginoso formado por condrocitos que confieren el llamado cartílago articular. Dicho cartílago le da la elasticidad y resistencia mecánica a la articulación, pero en caso de lesión, tiene muy mala regeneración, ya que este cartílago no tiene vascularización y las células de las que está formado, a partir de la edad adulta, no se regeneran.

La mayor parte de las patologías que requieren intervención quirúrgica en la cadera son por alteraciones en la
articulación, bien por traumatismo, bien por problemas degenerativos.

Hace años, la verdad que no tantos, las patologías de la articulación de la cadera se solucionaban de forma radical colocando placas y tornillos y anulando por completo la movilidad de la misma. Sin embargo el avance de la medicina, permite hoy en día conservar la movilidad totalmente gracias a las prótesis de cadera, bien parciales, bien totales, que "recambian" las partes afectadas de la cadera.

Si hacemos un repaso a la historia de las prótesis de cadera, muchos de los nombres nos recordarán a las prótesis o técnicas que se emplean en la actualidad y es que en poco más de un siglo, la evolución de estos implantes ha sido impresionante, pero las bases asentadas siguen usándose en la actualidad.

Gluck en 1890 realiza una artroplastia total de la cadaera, utilizando marfil como sustituto articular.
En 1923, Smith Petersen cubrió la cabeza femoral remodelada con una copa de vidrio, sustituyendola posteriormente por su fragilidad por baquelita.en 1940, Moore y Bohlman emplean una prótesis cervicocefálica de acero inoxidable para el tratamiento de un paciente con un tumor del extremo proximal del fémur.

Los hermanos Judet informan de los resultados obtenidos en 300 pacientes tratados con una prótesis realizada en polimetacrilato; posteriomente utilizaron también el nailon y el vitalio para la fabricación de las prótesis.

En 1950, Thompson crea la prótesis parcial que todavía se utiliza en la actualidad.Pero fue, en 1952, el profesor John Charney quien inicia el desarrollo de os sistemas protésicos cementados, utilizando un tallo femoral de acero inoxidable con una cabeza de 22 mm de diámetro, todo en una pieza; el componente cotiloideo era de teflón, fijando ambor componentes concemento. Suguiéndole, Müller creó en 1953, uns prótesis cementada autobloqueante, como modificación de la Thomson.

En 1971, Galante demuenstra la utilidad de una superficie poriosa con mañlas de titanio en als prótesis de cadera.

En 1975, Mitterlmeier crea una prótesis de vástago recto y componente acetabular roscado con cabeza y cotilo de cerámica, para mejorar el componente de fricción.
(Enfermería en cirugía ortopédica y traumatología, C. Martínez Abril, Ed. Panamericana)

Los componentes básicos de una prótesis de cadera son:

Cabeza, la parte que sustituye a la cabeza femoral y la que va a articularse sobre el inserto y cotilo para dar la rotación de la movilidad de la cadera.
Cabeza

Inserto, parte que encaja en el cotilo y sobre la que articula la cabeza, forma el par de fricción de la cadera.
Inserto

Cotilo, parte que encaja en el acetábulo de la cadera, y sobre el que se acopla el inserto.
cotilo

Vástago, parte distal de la prótesis, se introduce dentro del canal del fémur, como el resto de componentes tiene diferentes medidas para adaptarse a la anatomía del paciente, sobre su parte craneal se acopla la cabeza que como veremos puede ser de diferentes materiales, para completar la articulación sustituída.
Vástago
Existen muchos tipos de prótesis de cadera, en función del tipo de lesión, fractura o patología tenga el paciente a intervenir, a cada año la medicina sigue avanzando y salen al mercado nuevas prótesis cada vez mas adaptadas y nuevos materiales, mas resistentes y duraderos.

Todas las prótesis de cadera se pueden cementar o no cementar en función de las características del hueso, la fractura o patología, la técnica empleada o la prótesis requerida.

Por tanto pueden ser Cementadas, no cementadas o híbridas ( un componente cementado y otro no cementado).

Sin embargo, en líneas generales podemos dividir las diferentes prótesis en 4 grandes grupos:


1.- Prótesis parciales:
Son las más conservadoras, sustituyen únicamente la parte mas proximal del fémur ( la cabeza femoral), no requieren el fresado del acetábulo por lo que a parte de conservar hueso en el fémur, también lo conservamos en el cotilo.
Entre estas podemos encontrar:
Thompson

Moore
Estas dos son en "bloque", la cabeza va unida directamente sobre el vástago.

Bipolar
2.- Prótesis Total:
Sustituyen ambas partes, conservan menos hueso, pero tratan un abanico mayor de lesiones que la parcial.
Requiere de fresado de cotilo.
Se repone, el vástago, la cabeza y el cotilo femoral, y la relación de fricción entre la cabeza y el cotilo femoral
dependerá del material sobre el que friccione la cabeza femoral:
  • Metal-polietileno
  • Cerámica-polietileno
  • Cerámica-cerámica
  • Metal-metal

El motivo por el que se escoja cada par de fricción dependerá, de la movilidad de la cadera, la edad y actividad del paciente, el estado basal del paciente...
Os pego una explicación que viene muy detallada:

8.1. Par metal-polietileno

Sigue siendo el más utilizado. El polietileno, al friccionar con el metal libera partículas responsables de la llamada enfermedad por partículas. A cabezas mayores, más movilidad, mayor grado de fricción y más liberación de partículas, por lo que históricamente  se tendía al uso de cabezas pequeñas. Los nuevos polietilenos de ultra alto peso molecular consiguen unos índices de fricción muy bajos y debido a su procesamiento (que aumentan los enlaces químicos internos altamente entrecruzados o cross-linked) disminuyen la liberación de partículas, mejorando la incidencia de la enfermedad por partículas que tenían los polietilenos previos, incluso utilizando cabezas más grandes y polietilenos más estrechos. El procesamiento del polietileno es también el menos costoso de los materiales articulares.
 

8.2. Par metal-metal

• Ventajas
– Bajo desgaste y elevada supervivencia: preferible en pacientes jóvenes.
– Autopulido: las superficies de las últimas generaciones del par metal-metal se autopulen con el movimiento, disminuyendo el desgaste, pero aumentando los niveles de partículas en sangre y orina.
• Inconvenientes
– Producción elevada de iones metálicos: se ha descrito la diseminación sistémica de los productos de la corrosión articular. Se pueden evidenciar niveles plasmáticos y en orina de iones, que podrían servir como marcadores de la evolución de la artroplastia. El portador  de prótesis con este par de fricción presenta unos niveles de una a cinco veces mayor de iones en sangre que el paciente sano.
– Producción elevada de partículas metálicas: se produce un mayor número de partículas que con el par metal-polietileno, pero son de mucho menor tamaño (< 50 nm). Estas partículas no producen una respuesta autoinmune como las partículas de polietileno, por lo que no se ha comprobado tanta osteolisis.   Se desconoce la razón de este hecho y se atribuye a varias razones, como que los macrófagos capten las partículas por linfocitosis en lugar de por fagocitosis, o que una alta concentración de partículas produzca tal citotoxicidad que evite la respuesta celular, etc. 10,11 .
– Riesgo de carcinogénesis y teratogénesis: no se conoce el efecto a largo plazo del par metal- metal. No se conocen las consecuencias de las altas concentraciones de iones metálicos en sangre y orina, pero se ha correlacionado la aparición de carcinomas en estudios con animales de experimentación con altos niveles de iones (Co, Cr, Ni). En humanos no se ha podido correlacionar. Se conoce que la aparición de cáncer (melanoma, próstata) tras artroplastia tiene una  incidencia de 0,95 con par metal-metal, y del 0,76 en el par metal-polietileno no existiendo diferencias significativas 12,13 . Las pequeñas partículas metálicas también atravesarían la placenta pudiendo producir alteraciones teratogénicas, por lo que no se recomienda el par metal-metal en mujeres de edad fértil.
– Hipersensibilidad: en pacientes susceptibles, los iones actúan como antígenos que activan el sistema inmune (linfocitos T). El níquel sería el metal que más produce esta hipersensibilidad, seguido del cobalto y del cromo. La prevalencia de hipersensibilidad en portadores de prótesis de cadera con par metal- metal se estima en 2/10.000.
Debido a la alta duración del par M-M, existe una alta probabilidad de desarrollar una hipersensibilidad retardada. Si esto se produce y se necesita un recambio protésico se recomienda modificar el par de fricción.
Según lo referido hasta aquí el par metal-metal está indicado para los pacientes más jóvenes, que no sean mujeres en edad fértil, con una función renal conservada. No se recomienda en ancianos  ni en pacientes con antecedentes de hipersensibilidad a los metales.
 

8.3. Par cerámica-cerámica

Las cerámicas incluyen múltiples compuestos no metálicos que se fabrican mediante un proceso de horneado o cocción 14,15 . Se producen así estructuras en diferentes fases cristalinas (cristales amorfos, policristalinas o monocristalinas) con diferentes características biológicas. En general, presentan una alta biocompatibilidad y resistencia a la compresión, pero son muy frágiles. Poseen una escasa deformación plástica y ante la presencia de pequeñas muescas o grietas en la superficie, se concentran allí las tensiones de carga y la cerámica se fractura directamente, sin producirse deformación. Su módulo de elasticidad es muy diferente al hueso, por lo que no transmite las cargas de forma uniforme, incluso siendo altamente exigentes en la colocación de los componentes protésicos. En prótesis total de cadera esta característica favorece los aflojamientos del componente acetabular y la osteolisis local, por lo que no se aconseja que ambos componentes sean de cerámica.
Su superficie es hidrofílica por lo que el líquido sinovial penetra muy bien en la superficie articular y disminuye mucho el coeficiente de fricción.
Las más utilizadas son la alúmina (óxido de aluminio, Al 2 O 3 ), la circona (óxido de zirconio, ZrO 2 ) y la mezcla de ambas.
• Alúmina:  sustancia  estable e inerte, no desprende subproductos  ni sufre corrosión como los metales. Altamente biocompatible, no produce efectos inflamatorios, ni citotóxicos, ni carcinogenéticos. Mecánicamente es muy rígida. Su escasa deformación favorece la consecución de superficies muy precisas y dada su dureza (mayor que la del cromocobalto) ésta superficie se desgasta mucho menos (gran resistencia al rayado). En contraposición, su escasa elasticidad y la diferencia del módulo de elasticidad respecto al hueso, favorecen su rotura. En artroplastia de cadera se utilizan preferiblemente cabezas de alúmina de mayor tamaño (28 mm y 36 mm) (tabla 1).
• Circona:  mantiene  las características de biocompatibilidad de la alúmina, pero incrementa sus propiedades mecánicas (mejora del desgaste lineal, volumétrico y de la resistencia) lo que permite trabajar, en artroplastia de cadera, con tamaños menores (cabezas de 22 mm y 28 mm). El comportamiento de la circona con polietilenos de ultra alto peso molecular es similar al de alúmina-UHMWPE.
En contraposición, la estructura microcristalina de la circona presenta dudas  acerca de su estabilidad porque se han recogido casos de desgastes catastróficos en periodos cortos de tiempo. En medio acuoso se ha compro bado que se puede producir el desgaste de la superficie de la circona, observándose un decremento en las propiedades mecánicas de la circona y un aumento del desgaste del otro par articular (polietileno o circona). Para intentar evitar estas alteraciones de la estructura microcristalina de la circona in vivo se fabrican nuevas cerámicas que incorporan itria (óxido de itrio, Y 2 O 3 ). Serán  necesarios más estudios a largo plazo para analizar su durabilidad.
Los pares que incluyan cerámica (cerámica-polietileno) son apropiados en pacientes jóvenes y también en mujeres en edad fértil, así como en pacientes con alteraciones renales puesto que no liberan iones metálicos. Los pares cerámicacerámica son menos utilizados al no poseer un módulo de elasticidad similar al hueso y ello favorece la presencia de aflojamientos protésicos.
 

8.4. Enfermedad por partículas

Los tejidos que rodean a una prótesis (sinovial, macrófagos, células gigantes de cuerpo extraño) fagocitan el acúmulo de partículas existentes en la articulación. Como consecuencia de ello la sinovial se engruesa y las células liberan mediadores inflamatorios (citoquinas, interleuquina y  prostaglandinas) que tienen un efecto osteolítico y sobre la maduración de los osteoclastos. Esto aumenta la osteolisis periprotésica e inhibe la osteogénesis local, lo que favorece el aflojamiento precoz de los implantes. Los implantes cerámicos apenas liberan partículas y los implantes metálicos liberan muchas partículas de pequeño tamaño, que por causas no bien conocidas, escapan a la acción de los macrófagos locales. Por tanto, las principales partículas causantes de la enfermedad son las provenientes del polietileno.


PTC

3.- Prótesis de revisión:
Son aquellas que se colocan en pacientes que ya han sido intervenidos con anterioridad de una prótesis de cadera y por diferentes motivos requiere que se le retire la prótesis que lleva puesta y se le cambie por una nueva.
Esta nueva prótesis es mucho más agresiva con el hueso que la que se le colocó en primer lugar ( llamada primaria ) y es por ello que casi siempre se requiere tener dispuesto injerto óseo para ayudar al relleno y posterior consolidación de la prótesis de revisión.
Los motivos por los que un paciente pueda requerir colocar una prótesis de revisión pueden ser:
Por fractura que afecte a un nivel donde está colocada la prótesis.
Desgaste o rotura de alguno de los componentes por fricción de la articulación
Aflojamiento séptico o aflojamiento aséptico del implante.
Buscan el reemplazo de la zona afectada y habitualmente de forma mas distal que la prótesis primaria.
La dificultad para retirar la prótesis inicial, condiciona el transcurso de la cirugía, si será cementada o no, el uso de injerto óseo, etc.
Revisión

4.-Prótesis tumorales:
Son aquellas que se utilizan para reconstruir la parte ósea que se pierde a causa del tumor, bien por la resección del mismo, bien la propia destrucción ósea que produce, pueden sustituir incluso la parte de la diáfisis femoral.

Aunque haya sido a grandes rasgos, espero que para los que no conozcan el mundo de la ortopedia, les sirva para hacerse una idea general.

lunes, 4 de julio de 2011

Eventuales


Estas semanas pasadas ha llegado la nueva "hornada" de personal para cubrir vacaciones en el quirófano.
Muchas son las cosas que queremos explicarles, que queremos que dominen, que queremos que tomen conciencia de la importancia que tiene... pero qué poco es el tiempo que tenemos para ello.

Qué dificil es a veces que la plantilla recién llegada entienda la importancia de asumir responsabilidades, de no ser osado, de preguntarlo TODO antes de hacer las cosas sin certeza, de ser prudente... y qué dificil que entiendan que si bien vas a hacer todo lo posible por ayudarles y enseñarles, también vas a exigirles lo mismo que a las veteranas, pues el sueldo es el mismo para todas.

El viernes cesó una de ellas que había pasado fugazmente por una baja, y este lunes me he encontrado en la bandeja de entrada de mi correo electrónico, un mail de agradecimiento por el tiempo invertido en ella, nuestros consejos y nuestro cariño, terminó diciendo:
Cuando vuelva a trabajar en quirófano no dormiré la noche antes, pero gracias a vosotras iré más tranquila.
Me hizo esbozar una sonrisa... ¡ y qué mayor me hizo sentir de repente !

Merece la pena, al menos me hizo sentir que merece la pena, las horas invertidas, las tardes de salir tarde para quedarse a explicar cosas, el montón de fotocopias de técnicas y los pen-drive que les copié con los protocolos y las técnicas que tenemos... nuestros pequeños tesoros que compartimos con todo el que quiere aprender.

Y qué orgullosa me sentí de mi equipo, que aunque "quejonas", porque todas somos unas quejonas, al final incluso con el ceño fruncido sueltan un... -a ver, ven p'acá... mira esto se hace...- e inician una explicación llena de paciencia y cariño, porque recuerdan lo que cuesta empezar, y lo agradable que era que alguien te explicase las cosas con un poquito de mano izquierda.

Cuesta mucho afrontar cada verano, gente nueva, más trabajo, volver a explicarlo todo de nuevo... pero compensa cuando pasa el tiempo y el eventual se convierte en habitual, y trabaja codo con codo contigo dándote la seguridad de trabajar con un profesional.

El verano pasará, y algo de nosotras quedará en ellas, algunas seguirán viniendo por el hospital, y quizá otras consigan otros contratos en otros centros y les perdamos la pista, pero espero que todas ellas, cuando vuelvan a trabajar a un quirófano, no duerman la noche antes... pero gracias a nosotras vayan más tranquilas.