------------------------------------------------------------------- Quironautas: Sostenibilidad del sistema sanitario

viernes, 18 de abril de 2014

Sostenibilidad del sistema sanitario

Continuando con el experto en gestión de servicio enfermeros, os dejo mi aportación al segundo caso que nos proponen, crear una comisión formada por nueve integrantes y yo para aportar ideas para la sostenibilidad del SNS.
El ejercicio no nos pedía aportar a nosotros las soluciones, sino sobre qué ejes trabajaríamos y cómo organizaríamos en el tiempo a esas nueve personas.

Introducción
Un cargo importante de nuestra comunidad autónoma pone en nuestras manos la empresa de conformar una comisión asesora que traslade, junto con otras comisiones similares, propuestas al ministerio de sanidad, donde las conclusiones a las que lleguen todas ellas, tendrán después repercusión en la política del sistema sanitario.
El tema a tratar: lograr una mejor sostenibilidad del sistema.

Primeros pasos
Contamos con la capacidad de nombrar a 9 integrantes de esa comisión y el plazo de dos meses para configurar una estrategia de trabajo que culmine en las conclusiones de las medidas que nuestra comunidad autónoma puede aportar.

Situación actual
Actualmente el sistema sanitario adolece de falta de sostenibilidad, es evidente que la ecuación: oferta / demanda, inclina la balanza hacia la segunda, por lo que el déficit económico hace tambalear la capacidad autónoma que hasta ahora tenía nuestro sistema de salud.
Pero, ¿dónde está entonces el problema? ¿Dónde se está centrando el gasto?
Según Iñaki Larraya(1) dos son las partidas que concentran mas del 85% del gasto sanitario
1.       El gasto del propio sistema para mantenerse, supera los ingresos desde las arcas públicas (la remuneración del personal)
2.       La demanda de la población es superior a la capacidad del sistema. (el consumo de recursos para la prestación de la asistencia)

Y esto es debido a múltiples factores:
·         Envejecimiento de la población
·         Cronificación de los procesos
·         Uso escaso de la evidencia científica en la aplicación de soluciones terapéuticas
·         Consumismo excesivo de la sanidad

¿Podemos evitarlo?

Los costes de personal se dispararon durante los años de bonanza:
"Esta política se hizo a veces para captar profesionales a otras comunidades autónomas en épocas de escasez de los mismos, y también por políticas para mantener la paz social y de imagen ya que “vende” mucho ante la opinión pública decir que contrata más personal sanitario." (2)
Así que una remuneración justificada, una unificación digna de los sueldos en todas las autonomías, políticas de incentivos no solo basadas en el dinero y una correcta gestión del tiempo y de los profesionales enfocada a la eficiencia laboral (trabajo por objetivos) disminuiría el gasto y motivaría al personal.

El envejecimiento de la población no podemos evitarlo, pero sus consecuencias: elevada pluripatología, cronicidad de tratamientos, encarnizamiento terapéutico… si podemos al menos modularlas, por ejemplo, con políticas de atención por niveles de cuidado y no por patología, eficiencia en la dispensación farmacológica, políticas de uso responsable de medidas terapéuticas…

La cronificación de los procesos es una ventaja de las sociedades evolucionadas, antaño un enfermo de cáncer o SIDA tenía una baja esperanza de vida, sin embargo hoy en día, los avances médicos han logrado cronificar patologías hasta hace poco mortales en todos sus casos… pero ¿qué pasa con las cronicidades por mala educación sanitaria?, colesterol, diabetes, hipertensión, dislipemias… muchas son las patologías que podrían resolverse con adecuados sistemas de educación sanitaria, en lugar de cronificarlos directamente vía fármacos.

No usar la evidencia científica en la aplicación de soluciones terapéuticas provoca una variabilidad farmacológica elevadísima, imposibilitando conocer cuales tienen un mejor ratio coste-beneficio, así como en técnicas diagnósticas o procedimientos que de reconocerse o no su valía podrían reducir el coste de aquellas que fuesen ineficaces.

Por poner un ejemplo: rebatir mediante evidencia científica la ineficacia de profilaxis antibiótica en otitis media secretora en niños(3) provoca una reducción del coste por paciente y de forma indirecta de las posibles complicaciones del tratamiento.

El consumo excesivo de la sanidad por parte de la población es fruto de varios motivos: por una parte la escasa educación sanitaria que actualmente hay entre los usuarios, la escasa comunicación y por tanto fracaso en el actual modelo de atención primaria y especializada, y la propia medicina defensiva y medicina complaciente que incrementa en muchas ocasiones los costes por paciente al asegurar los procedimientos con mas pruebas de las necesarias(4).

Por último las TICs se han puesto a la cabeza hoy en día en su capacidad de mejorar el rendimiento, la calidad y la reducción de costes del sistema sanitario.
En el último encuentro de E-salud en Oviedo ( Abril 2014) quedó de manifiesto las bondades de un sistema sanitario que apuesta por las nuevas tecnologías, que no tienen porqué ser caras y acercan la sanidad al paciente en su entorno mas cercano.
Un ejemplo es el caso del hospital de Jarrio con su proyecto en Teleoftalmología, que tras 4 años permitiendo visualizar fondos de ojo desde los centros de salud al hospital, ha ahorrado cientos de desplazamientos al sistema de salud y a los usuarios.(5)

Líneas generales de trabajo

Con todo lo anterior hemos remarcado varios puntos sobre los que trabajar:
·         Costes de personal → RR.HH
·         Gasto farmacéutico y material → Evidencia científica → RR.MM
·         Educación sanitaria → uso racional del SNS
·         Innovación y uso eficiente de las TICs

RR.HH
Proyectos de contratación responsable, cobertura de los servicios, jornadas eficientes, abolición de peonadas y horas extraordinarias, balancear las cargas de trabajo de los servicios, flexibilización real del los horarios, trabajo por objetivos y eficiencia, fomento de las consultas de enfermería y técnicas delegadas: como la cirugía menor por enfermería (6)(7)

RR.MM
Compra responsable, centralización de compra de materiales por toda la comunidad para obtención de mayores descuentos, fluidez de material entre unos centros y otros, protocolos de caducidad de materiales idénticos en todos los centros con posibilidad de compartir material, estudios de evidencia científica para las técnicas mas comunes y unificación.
Disminuir el gasto farmacéutico con proyectos de monitorización de pacientes crónicos, estudios de evidencia científica para los tratamientos con mayor variabilidad farmacológica, uso de las TICs para unificar historia clínica (Primaria/Especializada) para así evitar duplicidades, redundancias farmacológicas, interacciones etc

Educación Sanitaria
Proyectos de educación en los colegios, como el proyecto de RCP para niños en las escuelas(8), escuelas de pacientes para el autocuidado: como la escuela de pacientes de Andalucía (9), y proyectos que basen en el buen uso de los recursos sanitarios por parte también de la población. De gastar en curar, a gastar en prevenir.

I+D en el sistema de salud
Gestión de agendas, historia clínica electrónica, agilizar los tiempos de consulta ( por el uso de la HCE), facilitar la comunicación entre especialidades y entre AP-AE como base para ahorrar tiempo y pruebas diagnósticas, monitorización de tratamientos farmacológicos, uso de la tecnología para la telemedicina y proyectos que acerquen la sanidad a los domicilios haciendo mas con menos.
      
Equipo de trabajo
Se nos piden 9 integrantes en esta comisión asesora, debemos por tanto escoger a profesionales capaces de comprender estos problemas y obtener ideas y propuestas que puedan mejorar la sostenibilidad del sistema.
No propongo en general a personas que ostenten cargos de responsabilidad, pretendo mezclar perfiles muy cercanos a las bases y perfiles con autoridad, así como profesionales con una formación variada que puedan dar diferentes puntos de vista.

1. Responsable de RR.HH, pero no a nivel de consejería, sino de un área sanitaria importante, alguien que maneje un importante volumen de personal, sin llegar a estar alejado de las bases.
2. Farmacéutico de Atención primaria, ya que si bien los tratamientos mas caros pueden que se den en especializada, es el gasto de crónicos el que engrosa la bolsa del déficit.
3. Responsable de RR.MM, sería idóneo que fuese enfermero, ya que en una sola persona aunaríamos los conocimientos de los circuitos de compras de productos sanitarios y la calidad necesaria para obtenerlos. Como no es frecuente, escogería a un jefe del departamento de compras con perfil de economista.
4. Enfermero, a ser posible, un enfermero eventual con años de experiencia, conocedor tanto de la atención primaria como de la especializada.
5. Facultativo, con perfil de médico de familia pero de urgencias hospitalarias, ya que conocen de primera mano tanto a los pacientes de AP, como las interrelaciones con los especialistas del hospital
6. Un delegado sindical, a ser posible enfermero y no liberado ( para que no haya perdido el contacto con su puesto de trabajo) cualquier medida, cualquier propuesta debe contar siempre con el apoyo de los profesionales, y asegurar el apoyo sindical evitará males en el futuro. Si además no está liberado, su contacto con el servicio en el que se encuentre aportará también información al resto del grupo.
7. Un representante político que, en contrapartida, a ser posible sea médico (un consejero de sanidad por ejemplo) del mismo modo que el delegado sindical, si las propuestas no cuentan con el beneplácito político se quedarán en el tintero. Su experiencia profesional también ayudará a aportar ideas y lo que es mas, a entenderlas.
8. Ingeniero Informático, como propuesta para innovación, son profesionales de plantilla de los servicios de salud que pueden a coste cero realizar mejoras importantes tanto en la gestión como en la organización de los centros.
9. Trabajador Social, alguien que conozca las necesidades de primera mano de los sectores mas desfavorecidos, que maneje datos de población y conozca los canales de derivación y los recursos disponibles.

No se incluyen mas categorías profesionales porque es imposible dar representatividad a todo el mundo, y cada uno de los componentes tendrá trato directo con los equipos con los que trabaja, por lo que pueden recabar mas información en sus unidades.

Cronograma de trabajo
Disponemos de dos meses para desarrollar las propuestas que luego se debatirán con el resto de comisiones para llevar una propuesta única al ministerio.


Cada dos semanas tendrá lugar una reunión, bien presencial, bien a través de internet con los siguientes contenidos:
Fase 1
·              Presentación de los componentes
·              Ejes de trabajo sobre los que se va a actuar
Una tormenta de ideas sacará las primeras ideas en relación con los cuatro ejes descritos
Fase 2
·         Se analizarán las propuestas surgidas de la tormenta de ideas, y otras que se hayan podido añadir en el transcurso de esas dos semanas.
·         La forma de analizarlas se podría basar en:
Impacto: desde el 1 (poco impacto) al 5 (muy alto)
Implantación: desde el 1 (difícil de implantar) al 5 ( muy fácil de implantar)
Coste: desde el 1 (coste muy alto) al 5 (de muy bajo coste)
Plazo: desde el 1 (muy corto plazo) al 5 (plazo muy largo)
Capacidad de intervención: desde el 1 (muy difícil intervención) al 5 (de muy facil intervención).
Aquellas que mayor puntuación obtengan podrían considerarse las mas adecuadas, por factibles, para su desarrollo.
Fase 3
Creación de 4 subcomisiones donde los integrantes podrían repartirse los proyectos en función de sus características profesionales y aportación.
Fase 4
Desarrollo de las propuestas.
·   Elaboración de un esquema de proyecto donde se desarrollen las características
 que lo harían posible.
Fase 5: Preparación de los proyectos, resumen de cada uno de ellos y puesta en común para su presentación ante el resto de comisiones.

Todos los integrantes conocerán este cronograma con antelación, por lo que podrían preparar cada fase en las dos semanas que existen entre cada una de ellas.
Cada uno de ellos podrían a su vez pedir colaboración a otros profesionales de su ámbito de trabajo que colaborasen en la subcomisión/es del proyecto correspondiente.

Conclusiones
El sistema sanitario necesita un reajuste para mantenerse sostenible para generaciones venideras. Apostar por el ahorro en los costes, la eficiencia del sistema, la responsabilidad de la gestión del gasto y las nuevas tecnologías que abaraten costes y reduzcan tiempos, parece que sean las líneas básicas sobre las que trabajar.
Plantear una comisión de esta envergadura es una tarea complicada, ya que es difícil escoger, no al profesional, sino a la persona que hay detrás, ya que la implicación, la motivación y las ideas, son características que no van ligadas a la experiencia y formación.
Ojalá estas ideas se diesen en la práctica real, para que los propios profesionales fuesen los que articulasen la gestión de un sistema hoy por hoy a mi forma de ver extremadamente politizado.

Bibliografía:
1.      ¿Por qué crece el gasto sanitario público en España? - Evaluación de tecnologías sanitarias [Internet]. [cited 2014 Apr 8]. Available from: http://ilarraya.com/por-que-crece-el-gasto-sanitario-publico-en-espana/
2.      Esta política se hizo a veces para captar profesionales a otras comunidades autónomas en épocas de escasez de los mismos.
3.      Van Zon A, van der Heijden GJ, van Dongen TM, Burton MJ, Schilder AG. Antibiotics for otitis media with effusion in children. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. John Wiley & Sons, Ltd; 1996 [cited 2014 Apr 8]. Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD009163.pub2/abstract
4.      Sostenibilidad del sistema sanitario en España - Sedisa Siglo XXI [Internet]. [cited 2014 Apr 13]. Available from: http://www.sedisasigloxxi.es/spip.php?article242
5.      AsturSalud - Jarrio extiende su servicio de teleoftalmología a 2.252 pacientes diabéticos del área sanitaria I [Internet]. [cited 2014 Apr 13]. Available from: http://www.asturias.es/portal/site/astursalud/menuitem.2d7ff2df00b62567dbdfb51020688a0c/?vgnextoid=1e1be179c99cb210VgnVCM10000097030a0aRCRD
6.      Teseo [Internet]. [cited 2014 Apr 13]. Available from: https://www.educacion.gob.es/teseo/mostrarRef.do?ref=1048860
7.      En sanidad hay muchos campos para el ahorro sin hablar de recortes [Internet]. [cited 2014 Apr 13]. Available from: http://www.lne.es/gijon/2013/12/02/sanidad-hay-campos-ahorro-hablar/1508665.html
8.      ÒSCAR MIRÓ, , NÚRIA DÍAZ, , MIQUEL SÁNCHEZ. Aprender reanimación cardiopulmonar desde la escuela. Emergencias [Internet]. 2012;24:423–5. Available from: http://www.semes.org/revista/vol24_6/2.pdf
9.             Escuela de Pacientes · Bienvenido [Internet]. [cited 2014 Apr 13]. Available from: http://www.escueladepacientes.es/ui/index.aspx