Historia de una hoja de bisturí

El comentario de @enferEvidente me ha hecho recordar lo que ha pasado esta semana en el quirófano en el que trabajo.
La necesidad de un sistema de comunicación de eventos adversos, la importancia de concienciar al personal para evitarlos y notificarlos si se producen y la gravedad a la que puede llegar uno de ellos es crucial para el buen desarrollo de cualquier servicio sanitario.
Os narraré una historia, con un poco de humor, para poner un ejemplo que sucedió esta misma semana:

 Érase una vez una hojita de bisturí que vivía plácidamente en su envase del número 21 del cajón de la mesa del quirófano de trauma, hasta que una mañana de Junio una enfermera le encomendó la misión que llevaba esperando toda su vida, la cirugía. 

Allá se fue valiente y tras dar su vida por el cometido para el que fue creada, esperaba paciente sobre la mesa de instrumental, sucia y exhausta por la labor realizada... sin embargo, en lugar de dar con sus huesos en el cementerio de las punzantes, como tantas veces le habían narrado en su envase del 21, nuestra amiga paso una experiencia bien distinta. 

De pronto, unas manos atolondradas la colocaron junto a muchas piezas de instrumental, estaba en medio de ellas, atrapada entre una maraña de pinzas. Pasado un rato, otras manos también despistadas, la introdujeron en una cesta, ya con algo mas de espacio, donde al rato recibió una buena ducha bien larga. Pero ahí no acabó todo, cuando ya se sentía seca, y parecía que el jaleo había terminado, volvieron a sacarla junto a sus ya compañeras las pinzas, y la colocaron sobre una mesa rodeada de ellas, de allí paso de nuevo a formar parte de ellas en un lugar cerrado y oscuro donde durante un buen rato hizo muuuuucho calor... allí permaneció, durante largos días, hasta que de pronto, una mañana, unas nuevas manos, estas mas pacientes y menos atolondradas,  la extrajeron de entre las pinzas, la separaron de su inestimable compañero, el mango de bisturí, y por fin, después de tanto periplo... ha llevaron a descansar al "cementerio de las punzantes".

Esta pueril narrativa intenta quitar hierro al grave asunto de la cantidad de errores acumulados que hubo en la secuencia de "olvidarse" de quitar una hoja de bisturí del mango.

Ni el instrumentista al recoger la mesa, ni el auxiliar al llevarse el material, al meterlo a lavar, al sacarlo para clasificar ni para rehacer la caja se fijaron ninguno en nuestra amiga del 21, solo al abrir la caja tres días después se vio que la hoja estaba puesta.

¿Cuantos filtros había? Unos cinco, y solo en el sexto, quien abre de nuevo la caja, se frenó el efecto adverso. Se pasó 5 lonchas de Gruyere. Y si los que la manipularon antes de su paso por el proceso de esterilización se hubiesen cortado, las consecuencias hubiesen sido muy desagradables. ¿Qué podemos hacer, advertir a los implicados de su error y concienciarles de la importancia de evitarlo, difundir la (afortunadamente sólo) anécdota entre el resto de profesionales para la toma de conciencia colectiva, y anotarlo, como no, como un evento adverso.