Protocolo de atención al paciente alérgico al látex

Introducción:

El látex es un líquido de composición variable secretado por diversos vegetales, que tiene el carácter de una emulsión y,  con frecuencia, aspecto lechoso.

En función de la composición del látex, las plantas que lo secretan pueden ser clasificadas en: plantas de caucho, de gutapercha o de batata, de alcaloides, de albuminoides y de almidón.

Los látex sintéticos están constituidos por emulsiones de polímeros en agua con adición de distintos agentes (emulsionantes, estabilizantes), etc. Sus empleos son múltiples: Pinturas, textiles, industria papelera, etc.

El caucho es un producto elaborado a partir de látex; el látex natural contiene proteínas que actúan como antígenos, la hipersensibilidad aparece por una sensibilidad alérgica a estas proteínas. Los síntomas de alergia al látex aparecen cuando la Inmunoglobulina IgE se une a otras proteínas, y de esta unión se sigue una liberación local o sistémica de histamina. El proceso de elaboración del caucho puede eliminar cierta cantidad de antígenos, pero esto no  debe hacer pensar que el caucho no producirá reacción alérgica.

Este tipo de reacciones se puntúan en 4 grados, dependiendo de su gravedad. Las menos graves son las de tipo IV, muy frecuentes en personal sanitario que utilizan guantes y en otros profesionales en contacto con materiales elaborados con  látex.

Las reacciones alérgicas se manifiestan con síntomas que van desde una simple dermatitis de contacto hasta  una reacción anafiláctica. Síntomas de una hipersensibilidad tipo IV son: las rinitis, las erupciones cutáneas (abones y granos) y dermatitis y eccemas.

A mayor número de contactos mayor es la sensibilización, así pues una persona con una hipersensibilidad tipo IV que no suele presentar anafilaxis puede llegar a desarrollarla con  el tiempo si los contactos son continuados.

Las reacciones de grado I son respuestas rápidas provocadas por una gran hipersensibilidad. Los síntomas son: rinitis, conjuntivitis, edemas faciales, taquicardias, sibilancias, etc.

La reacción anafiláctica, como todo shock, presenta taquicardia, edema laríngeo, broncoespasmo e hipotensión. En este caso es imprescindible el uso de medios de reanimación.

Las manifestaciones clínicas pueden progresar con el tiempo a cuadros moderados respiratorios tipo rinitis, disnea y obstrucción bronquial severa tipo asmatiforme.

El cuadro clínico más severo, y aún más en pacientes anestesiados, es el shock anafiláctico. De aparición brusca e inesperada, afecta a varios órganos y puede manifestarse por broncoespasmo, edema laríngeo, colapso circulatorio, hipotensión, taquicardias, arritmias y parada cardíaca.

Típicamente la reacción anafiláctica se produce a los 45-50 min del inicio de la anestesia (40-290 min).

En la actualidad se conocen dos test para diagnosticar los casos de Hipersensibilidad, estos métodos son los siguientes:

•         La prueba cutánea, que consiste en la aplicación de látex en la piel y observación de la reacción local posterior dado que la Inmunoglobulina E del látex está directamente implicada en los casos de urticaria por contacto y reacciones sistémicas.  Esta prueba puede inducir una crisis anafiláctica en pacientes muy sensibilizados.

•         La prueba radio-alergo-absorbente (RAST), que consiste en una análisis de sangre, más seguro que la prueba cutánea, al no haber contacto directo del paciente con el látex. Esta prueba implica separar el suero, mezclarlo con látex e identificar la cantidad de uniones entre anticuerpos IgE y el antígeno del látex. Sin embargo, esta prueba es menos fiable, más cara y no puede hacerse en todos lo laboratorios.

Numerosos productos de látex llevan siendo usados en la industria desde hace aproximadamente un siglo, pero los casos concretos de alergia a guantes de látex han sido descritos recientemente. Los primeros artículos aparecen en 1.979, se refieren a casos de hipersensibilidad al látex. En 1989 aparece la primera mención a casos relacionados con la anafilaxis intraoperatoria. Posteriormente se describen aproximadamente 100 casos con síntomas de dermatitis por contacto, urticarias y reacciones generalizadas. Estudiando pacientes que presentaron una reacción intraoperatoria se constató que anteriormente ya habían sufrido procesos de hipersensibilidad al contacto con el látex.

La población con mayor riesgo de desarrollar una hipersensibilidad al látex incluye a los trabajadores con una exposición elevada a este material, pacientes con exposiciones altas o largas a los productos de látex, especialmente guantes y sondajes y pacientes con anomalías congénitas y displasias medulares que son sometidos a cirugía reiteradamente.

CONTROL DEL ENTORNO HOSPITALARIO

Artículos y utillaje mas frecuentes en este Centro con presencia de Látex en su composición en mayor o menor grado que tienen alternativa en materiales con ausencia total de Látex:

• GUANTES:         

          Quirúrgicos, estériles.

                        Composición 100% látex.

Existen guantes de látex tratado para ser hipoalergénicos; éstos pueden ser útiles a personas con hipersensibilidad tipo IV, aunque posteriormente pueden desarrollar mayor hipersensibilidad. No debemos sobrevalorar el término Hipoalergénico: La materia prima con que se fabrican estos guantes sigue siendo látex, a pesar de la ausencia de polvo en su superficie, por ello, el alérgico a este producto desarrollará sensibilidad a este tipo de guantes.

Los guantes de vinilo y plástico, útiles cuando no es necesaria la esterilidad y de neopreno para usos estériles, pueden sustituir a los guantes de látex.

• SONDAS VESICALES TIPO FOLEY: Este tipo de sondaje deberá sustituirse por sondas de silicona que existen en el hospital desde hace tiempo.

• TUBOS ENDOTRAQUEALES: Se debe sustituir el clásico "Rush" con balón por tubos de plástico, igualmente fiables.

• VIALES MULTIDOSIS DE MEDICACIÓN: El uso de recipientes con tapón de caucho, si no pueden sustituirse éstos por ampollas de cristal o plástico,  deberá someterse a ciertas precauciones como la no introducción de la aguja a través del tapón, o la sustitución de ésta en caso de perforación del tapón. Se trata de evitar la inyección de partículas de látex al paciente.

• TORNIQUETES O COMPRESORES: Utilizados en extracciones de sangre pueden sustituirse por presión manual.

• MASCARILLAS PARA USO ANESTÉSICO O REANIMACIÓN: Se puede colocar una compresa al rededor de la mascarilla, haciendo una barrera entre la piel del paciente y la mascarilla.

• SISTEMAS DE SUEROTERAPIA: Ciertos sistemas poseen una desviación en Y con tapón de caucho, en estos casos no se debe usar el tapón e inyectar la medicación poniendo una llave de tres vías.

• AMBÚ: Para ventilación manual. Se tendrán las mismas precauciones que se han descrito para la mascarilla.

• CIERTAS TIRAS ADHESIVAS O ESPARADRAPOS: A evitar su utilización.

• CHUPETES Y TETINAS: evitar los fabricados con caucho natural o sintético y buscar sustitutos de silicona.

• DRENAJES INTRAOPERATORIOS O POSTQUIRÚRGICOS: Desechar los conocidos como "Penrosse", "Kher" y "Petzer". Sustituir por drenajes de silicona tipo "Jacksson-Pratt" o plásticos.

Medidas preventivas en pacientes alérgicos al látex:

1. Historia clínica detallada . Identificación del personal de riesgo. 
2. Coordinación entre todo el personal quirúrgico (enfermería, celadores, anestesistas, cirujanos…)
3. Evitar el contacto con el alergeno
4. Realizar profiláxis farmacológica si precisa (Tabla I)
5. Quirófano:

URGENCIAS:

1. Usar en caso de urgencia aquel quirófano donde no se haya producido una cirugía en al menos 4-5 horas.
2. Antes de entrar retirar todo aquello que contenga látex en suspensión (que no contenga cubierta protectora) Ej: cajas de guantes
3. Hacer una pasada de limpieza de superficies (suelos y superficies horizontales para arrastrar aquel látex en suspensión que se haya podido posar sobre ellas.
4. Una vez seco entrar y dejar aquellos elementos libres de látex que se hayan en el listado de material del centro así como de la caja de material libre de látex de uso frecuente en quirófano.

PROGRAMADO:

5. Acondicionar un quirófano libre de látex (tabla II). Se aconseja que se realice como primera cirugía de la mañana y con el quirófano previamente bien aireado.
6. Realizar una limpieza habitual de superficies como de rutina para barrer aquellas partículas de látex que hayan podido quedar posadas en las superficies horizontales.
7. Preparar el quirófano tal y como se describe en el paso anterior.

6. Utilizar una técnica anestésica con baja capacidad histaminoliberadora. Siempre que sea posible, será de elección una técnica loco-regional. (tabla III)
7. Utilizar el menor número de fármacos que sea posible.
8. Administrar de forma lenta y diluida todos los fármacos.
9. Tener siempre a mano la medicación necesaria por si se produce una reacción anafiláctica y así poder tratarla inmediatamente. (tabla IV)
10. Si aparece una reacción anafiláctica grave, realizar un estudio analítico inmediato. (tabla V)
11. Recomendaciones al paciente con alergia al látex (tabla VI).
12. El paciente deberá ir acondicionado en camillas y camas con doble sábana para evitar (si se desconoce) el contacto de la piel con la superficie del colchón o colchoneta.
13. Forrar con tela aquellas superficies que contengan látex o se dude y que no puedan ser sustituidas por otras que no lo contengan.

EN NUESTRO QUIRÓFANO:

Los respiradores marca GE y todos sus componentes están libres de látex

La Marca Monlycke y todos sus componentes (packs y todo lo que contienen así como todos sus consumibles están libres de látex).

La marca Mquet de la mesa quirúrgica y todos sus accesorios están libres de látex.

El resto de material de uso común en el centro viene en el listado a disposición del personal e incluido en la caja de material libre de látex de uso frecuente.

Aquello que no conste o se tenga duda se debe verificar con los logotipos de libre de látex, que pueden ser:

Latex free ó latex

TABLA I: Profilaxis farmacológica en pacientes con alergia al látex:

DACORTIN

URBASON

POLARAMINE

RANITIDINA

En caso de aparición de shock anafiláctico, la administración de antihistamínicos y corticoides según esta pauta, evita la aparición de recurrencias.

TABLA II Material anestésico/quirúrgico a revisar
MATERIAL ANESTESICO	CONTRAINDICADO	RECOMENDADO
TOT	BAJO VOLUMEN RUSCH	LOS TOT DE NUESTRO HOSPITAL SON LIBRES DE LATEX
MASCARILLA FACIAL	RUSCH NEGRAS	SILICONA TRANSPARENTE
CIRCUITOS DEL RESPIRADOR		LOS TUBOS Y LA BOLSA DE VENTILACIÓN VERDE SON LIBRES DE LATEX
CONCERTINA DEL RESPIRADOR		RESPIRADOR GE LIBRE DE LATEX
GUEDEL	NEGROS REUTILIZABLES	TRANSLÚCIDOS DESECHABLES
COMPRESORES, FONENDOS, MANGUITOS DE LA TA	NO APLICAR DIRECTAMENTE SOBRE LA PIEL	COMPRESORES RECUBIERTOS DE TELA, RECUBRIR CON TELA
ELECTRODOS		LOS BLANCOS CON BOTÓN METÁLICO SON LIBRES DE LATEX
SISTEMAS DE INFUSIÓN INTRAVENOSOS
JERINGAS	CON EMBOLO NEGRO	PLÁSTICO NORMALES
MEDICACIÓN	TAPÓN DE GOMA	RETIRARLO O CAMBIAR LA AGUJA AL CARGAR
CATÉTERES, SONDAS ETC	LÁTEX	SILICONA

TABLA III: Fármacos Anestésicos de baja capacidad histaminoliberadora.

Hipnóticos:

Propofol

Etomidato

Ketamina

Halogenados

Benzodiacepinas

Anestésicos Locales:

Lidocaína

Bupivacaína

Mórficos:

Fentanilo

Alfentanilo

Neurolépticos:

Droperidol

Vancuronio

Relajantes musculares:

Vecuronio

Tabla IV: Plan terapéutico ante una reacción anafiláctica grave.

1. Suspensión inmediata del fármaco sospechoso
2. oxigenoterapia y mantenimiento de una vía aérea permeable
3. Para compensar la disminución de las resistencias vasculares periféricas:
1. Posición de Trendelemburg, para mejorar el retorno Venoso
2. Reposición intensa de volemia
3. Fármacos hinotrópicos
4. Suspender la anestesia (Si la RA ocurre en la inducción o al finalizar la cirugía)
5. Administración de fármacos para el tratamiento de la hipotensión, broncoespasmo, angioedema, arritmias, etc.
1. Adrenalina à 0.2 a 0.5 mg ev
2. Broncodilatadores à Salbutamol, aminofilina
3. Corticoides à Metilprednisolona, hidrocortisona
4. Antihistamínicos à Antagonistas H1 y H2
5. Bicarbonato sódico
6. Dopamina y/o Dobutamina
6. Monitorización cardiovascular agresiva
7. Determinaciones analíticas seriadas
8. control postrreacción alérgica en la sala de reanimación al menos durante 24 h ya que un 20% de los pacientes presentan recurrencias del cuadro de SOC.

Tabla V: Estudio inmediato ante reacciones de anafilaxia grave:

1-2 h

1.      Hemograma

2.      Bioquímica (glucemia, iones, creatinina, GPT y gasometría)

3.      Coagulación (TTPA, TP, fibrinógeno, plaquetas, PDF)

4.      Estudio del Complemento (C3, C4,C3a)

5.      IgE total

6.      C1 inhibidor esterasa

7.      Triptasa sérica

8.      Metilhistamina urinaria.

6h

1.      Hmg

2.      Bq

3.      Coag.

4.      Triptasa sérica

24h

1.      Hmg

2.      Bq

3.      Coag

4.      Metilhistamina urinaria

Tabla VI: Recomendacione al paciente con alergia al látex:

1. Evitar el contacto con productos de caucho
2. Brazalete de alergia médica que indique el tipo de alergia
3. Disponer de guantes sin látex que puedan ser usados por el personal sanitario de urgencia en caso de necesidad.
4. Disposición permanente de antihistamínicos y un autoinyectable de adrenalina.