------------------------------------------------------------------- Quironautas: LUXACIÓN RECIDIVANTE DE HOMBRO TRATAMIENTO QUIRÚRGICO POR LA TÉCNICA DE BANKART

jueves, 23 de junio de 2011

LUXACIÓN RECIDIVANTE DE HOMBRO TRATAMIENTO QUIRÚRGICO POR LA TÉCNICA DE BANKART

Posted By @Moni_ventoso
La maquetación no está muy depurada, pero creo que es un artículo interesante, espero que os guste:
Dr. Carlos Hugo Sotelo Pompeyus
Dr. Juan Carlos Suárez López 
Médicos traumatólogos Caja Nacional de Salud - Bolivia

Resumen

Los autores presentan una casuística de 23 casos de pacientes operados con la Técnica de Bankart para el tratamiento de luxación recidivante anterior de hombro. Ante las diversas técnicas y modificaciones optamos por este procedimiento quirúrgico que consiste en una capsulorrafia anterior sin capsuloplastía fijada al reborde glenoideo, obteniendo excelentes resultados durante estos años de acorde con las publicaciones internacionales.

Palabras clave. Luxación Recidivante de Hombro, Capsulorrafia

Summary

The authors present a casuistic of 23 cases of operated patients with the Bankart Technique for the treatment of the preceding shoulder luxation, among the different techniques and modifications we choose this surgical procedure, consisting in a preceding articular capsule suture without fixed to the glenoid ridge, obtaining excelent results during this year according to the international publications.

Key Words. Shoulder, recidivant luxation, Articular Capsule Suture

Introducción

La inestabilidad anterior del hombro es una de las causas más comunes de disfunción, principalmente en atletas jóvenes. El tratamiento para estos pacientes consiste en buscar la estabilidad articular y la manutención del arco de movimiento ya que cualquier inestabilidad o limitación articular puede crear dificultad para retornar al deporte.

Anatomía




Fig. 1
La articulación gleno-humeral (Fig. 1) se mantiene estable a través de dos mecanismos: activos y pasivos.

La estabilidad dinámica ésta dada por el manguito rotador y la porción larga del bíceps. Cuando se contraen simultáneamente presionan la cabeza humeral sobre la cavidad glenoidea manteniendo la articulación estabilizada principalmente en el movimiento de elevación. Los músculos estabilizadores de la escápula también son responsables secundariamente de la estabilidad de la articulación gleno-humeral.

Los mecanismos pasivos están dados por la conformación articular, volumen articular, mecanismo de presión negativa, estructuras capsulares y ligamentarias, labrum glenoideo y estructuras óseas. En toda la literatura ortopédica hay discusión sobre cuál sería la lesión esencial que determinaría la recurrencia después de una lesión traumática, la presencia de una lesión, desinserción del labrum, la laxitud capsulo-ligamentaria congénita o traumática o la lesión ósea postero-lateral de la cabeza humeral (lesión de Hill-Sach) son implicadas en la génesis de la LRH (6). En las últimas décadas se ha dado mayor importancia a la lesión del complejo labrum-capsular , el labrum de la glenoide es un anillo fibroso que sirve para dar profundidad a la cavidad glenoidea y permite la fijación de los ligamentos gleno-humerales, el tendón del bíceps en la parte superior (4). Bankart en 1923 consideraba la desinserción de la glenoides como la lesión esencial responsable por la alta incidencia de LHR.

Material y métodos

Fueron tratados quirúrgicamente 23 pacientes por la Técnica de Bankart. (tabla 1)

Técnica Quirúrgica

Foto 1
Existen muchas técnicas quirúrgicas descritas y muchas modificaciones para tratar la luxación recidivante de hombro. No existe una intervención que pueda considerarse la mejor. La cirugía debe adaptarse a las diferentes patologías causantes. Los factores que han resultado importantes para conseguir buenos resultados son la exposición adecuada y una técnica quirúrgica precisa y atraumática. Se debe individualizar la situación patológica y se realizará una intervención que corrija esta situación del modo más anatómico posible.

Después de un diagnóstico correcto de la LRH traumática y descartadas las fracturas o laxitud ligamentaria, el paciente es colocado en posición semisentada al borde de la mesa quirúrgica con el miembro superior libre y bajo anestesia general. Se practica la incisión anterior de más o menos 10 cm siguiendo las líneas del langer (Foto 1)

Ingreso a través del surco deltopectoral a la articulación por una incisión conjunta del tendón subescapular y la cápsula a 1 cm interno al troquin que es llevado internamente por un separador de cuello de glenoides y otro de cabeza de humero externamente permitiendo una excelente visualización articular (foto 2) 

Foto 2
La exploración debe realizarse buscando otras posibles lesiones, la lesión labrum-capsular es descubierta y su tamaño es evaluado. La fijación se realiza por lado interno de la articulación previa escarificación de reborde glenoideo (foto 3) 




Foto 3
Con anclas metálicas intraoseas (Rx. Foto 4 y 5) o con tornillos de pequeño fragmento AO, con hilo no reabsorbible anudado en su cuello
 Foto 4 
 
 







            





Foto 5
colocados en la posición horaria de las 3 y la 5 de la cavidad glenoidea, (foto 6). Sutura del tendón-cápsula en el lugar de la incisión sin ningún tipo de acortamiento (Fig.2), cierre por planos, puntos intradérmicos en piel (foto 7) e inmovilizador. 
                Foto 6
                  Foto 7

Fig 2.







Tratamiento Postoperatorio:

El miembro es protegido con un inmovilizador para miembro superior (foto) por tres semanas, la rehabilitación es orientada para ser realizada por el propio paciente en casa sobre todo entre la tercera y cuarta semana y luego con el auxilio de la fisioterapeuta se programan tres fases. En la primera son prescritos y orientados ejercicios pasivos auto aplicados por aproximadamente dos meses, en la segunda fase son ejecutados ejercicios activos para músculos rotadores, deltoides y estabilizadores de la escápula que deben ser iniciados cuando se recupere una buena amplitud de movimiento, la tercera fase se inicia a los seis meses aproximadamente y es la reintroducción al deporte con buena amplitud de movimiento y tono muscular.

Resultados

Nuestra experiencia con esta técnica tiene un tiempo de seguimiento de cuatro años, nuestros resultados han tenido una mejoría con relación a las técnicas antes utilizadas de Bristow y Putti-Platt.

Además de la evaluación objetiva también consideramos la opinión del paciente en cuanto a los resultados pos operatorios, si está satisfecho o no; si se volvía a salir el hombro, se quedó fea la cicatriz, si retornó a sus prácticas deportivas, si tiene limitación o dolor al movimiento de su hombro, etc.

Las complicaciones postoperatorias en la literatura están enmarcadas en tres categorías, la limitación del movimiento articular, la recurrencia y la infección.

En lo que refiere a la limitación de los movimientos, la rotación externa fue la mejor evaluada (tabla 2)

En nuestra estadística damos importancia a un caso de recurrencia de la LRH. Era un paciente con inestabilidad multidireccional del hombro que no tuvo una correcta evaluación preoperatoria y los resultados no fueron satisfactorios.

Nuestros pacientes fueron encaminados al servicio de fisioterapia después de la 4ta semana para su rehabilitación, el bloqueo de la rotación externa tuvo una variación entre 0 a 15 grados no comprometiendo en ningún caso la funcionalidad del hombro (fotos 8 y 9). 



Foto 8
                                                                                                                                                                                                                            Foto 9        
No tuvimos casos de infección ni cicatriz retráctil dado el cuidado de realizar suturas intradérmicas que evitan la hipertrofia cicatrizal.

Discusión

En nuestros casos el trauma articular del hombro fue la causa básica para que la estabilidad del hombro fuese alterada. La LRH es una patología reconocida como del adulto joven con frecuencia disminuida por encima de los 40 años, la lesión de Bankart ocurrió en el 90% de nuestros casos compatible con la estadística de Rowe (7). Actualmente con la preferencia de los jóvenes por el deporte, es que esta técnica quirúrgica visa dar estabilidad sin bloquear la rotación externa y permitir el retorno al deporte. Así evitamos procedimientos como los de Putti-Platt y Magnuson que presentan como característica principal el bloqueo de la rotación externa del húmero y son responsables de una posible artrosis de la articulación gleno-humeral.

Conclusiones

La técnica de Bankart es una indicación excelente para la LRH. Ella restaura la estabilidad articular sin interferir en la amplitud de movimiento sobre todo la rotación externa, la técnica utilizada sin cualquier acortamiento corrigiendo la lesión labrum-capsular se muestra eficiente en nuestra serie con la utilización de separadores especiales de hombro. El acto quirúrgico fue laborioso al inicio pero con el correr del tiempo se tornó más fácil.

Esta técnica también puede ser realizada por métodos cerrados (8) más los resultados son inferiores a los obtenidos con la técnica descrita; algunas escuelas realizan el tratamiento artroscópico en el miembro no dominante. En la artroscopia del hombro deberán aparecer modificaciones para conseguir fijaciones más confiables del complejo cápsulo-ligamentar al hueso que permitan una mejor estabilidad articular y mejoren sus resultados. El principal atractivo de la técnica de Bankart es que resuelve en la mayoría de los casos el origen del problema.

Bibliografía

1.- Bankart.- The Patology and recurrent dislocations of shoulder joint. Br. J. Surg. 26: 23-29, 1998
2.- Berg. E. E. & Ellison A. E. The inside-out Bankart Procedure.
Am. J. Sport Med 18: 129 - 133. 1990
3.- Chechia S-L Doneux P.S. & Col. Tratamento Cirurgico da luxacao recidivante anterior do hombro pela tecnica da capsuloplastia associada con reparacao da lesao de bankart. Rev. Bras. Ort. 28: 609-616. 1993
4.- Godihno G.G. Souza JMG. Estudo artroscópico dos ligamentos glenoumerais, recessos sinoviais e labrum, correlacao anatomo-clinica.
Rev. Bras. Ort. 28: 527-531. 1993
5.- Hawkins R.H. & Hawkins R.J. Failed anterior reconstruction for shoulder instabiblity. J. Bone Joint Surg. (Br.) 67: 709-714. 1995
6.- Rochwood C.A. & Matsen F.A. The Shoulder, Philadelphia W. B. Saunders. 1990
7.- Rowe C. R. Zarin B. Recurrent anterior dislocation of the shoulder after surgical repair. Aparent causes of failiure and tretatment. J. Bone Joint Surg. (Am.) 60: 159-168. 1984
8.- Watch Churret P. & Col. Anterior recurrent luxation of the shouder.
Posoperative recurrences. Rev. Chi Orthop 72: 541-555. 1986